Födelsetiden är en av de mest underbara tiderna i en kvinnas liv. Varje blivande mamma vill vara lugn om barnets hälsa, njuta av perioden att vänta på tillägget. Men var tionde dam, enligt statistik, har Rh-negativt blod, och detta faktum oroar både den gravida kvinnan själv och läkarna som observerar henne.
Vad är risken för en Rh-konflikt mellan mor och barn, och vad är faran, kommer vi att berätta i den här artikeln.
Vad det är?
När en kvinna och hennes framtida barn har olika blodtal kan immunologisk oförenlighet börja, det är hon som kallas Rh-konflikt. Representanter för mänskligheten som har en Rh-faktor med ett + -tecken har ett specifikt protein D, som erytrocyter innehåller. En person med rhesus har inte ett negativt värde för detta protein.
Forskare vet fortfarande inte säkert varför vissa människor har ett specifikt protein från rhesus macaque, medan andra inte har det. Men faktum kvarstår - cirka 15% av världens befolkning har inget gemensamt med makaker, deras Rh-faktor är negativ.
Mellan den gravida kvinnan och barnet sker det ett konstant utbyte genom livmoderns blodflöde. Om mamman har en negativ Rh-faktor och barnet har en positiv, är D-proteinet som kommer in i hennes kropp inget annat än ett främmande protein för en kvinna.
Moderns immunitet börjar snabbt reagera på inkräktaren och när proteinkoncentrationen når höga värden börjar rhesuskonflikten... Detta är ett nådelöst krig, som immunförsvaret hos en gravid kvinna förklarar för ett barn, som en källa till ett främmande proteinantigen.
Immuncellerna börjar förstöra barnets röda blodkroppar med hjälp av speciella antikroppar som det producerar.
Fostret lider, kvinnan upplever sensibilisering, konsekvenserna kan vara ganska sorgliga, fram till barnets död i livmodern, barnets död efter födelse eller födelse av ett funktionshindrat barn.
Rh-konflikt kan inträffa hos en gravid kvinna med Rh (-), om barnet har ärvt faderns blodegenskaper, det vill säga Rh (+).
Mycket mindre ofta bildas inkompatibilitet av en sådan indikator som en blodgrupp, om en man och en kvinna har olika grupper. Det vill säga en gravid kvinna vars egen Rh-faktor har positiva värden har inget att oroa sig för.
Det finns ingen anledning att oroa sig och familjer med samma negativa rhesus, men denna tillfällighet inträffar inte ofta, för bland 15% av människor med "negativt" blod - den överväldigande majoriteten av det rättvisa könet är män med sådana blodegenskaper bara 3%.
Småbarnets egen hematopoies i livmodern börjar vid cirka 8 veckors graviditet... Och från det ögonblicket bestäms ett litet antal fetala erytrocyter i laboratoriet i moderblodprover. Det är från denna period som möjligheten till en Rh-konflikt uppstår.
Sannolikhetstabeller
Ur genetikens synvinkel uppskattas sannolikheten för att ärva de viktigaste egenskaperna hos blodet - gruppen och Rh-faktorn från fadern eller modern - till 50%.
Det finns tabeller som gör att du kan bedöma riskerna för Rh-konflikt under graviditeten. Tidigt balanserade risker ger läkare tid att försöka minimera konsekvenserna. Tyvärr kan medicin inte helt eliminera konflikten.
Rh-faktor
Efter blodgrupp
Orsaker till konflikten
Sannolikheten för att utveckla Rh-konflikt beror starkt på hur och hur kvinnans första graviditet slutade.
Även en "negativ" mor kan säkert föda en positiv baby, för under den första graviditeten har kvinnans immunitet ännu inte tid att utveckla en dödlig mängd antikroppar mot protein D. livräddande situationer.
Om den första graviditeten slutade med missfall eller abort, ökar sannolikheten för Rh-konflikt under den andra graviditeten avsevärt, eftersom kvinnans blod redan har antikroppar redo för en attack i ett tidigt skede.
Hos kvinnor som hade en kejsarsnitt under den första födseln är sannolikheten för konflikt under den andra graviditeten 50% högre jämfört med kvinnor som födde sitt första barn naturligt.
Om den första födelsen var problematisk måste moderkakan separeras manuellt, blödning uppstod, så ökar också sannolikheten för sensibilisering och konflikt vid efterföljande graviditet.
Sjukdomar under graviditetsperioden är också farliga för den blivande mamman med en negativ Rh-faktor. Influensa, akuta respiratoriska virusinfektioner, gestos, diabetes i historien kan orsaka strukturella störningar korionisk villi och mammas immunitet kommer att börja producera antikroppar som är destruktiva för barnet.
Efter förlossningen försvinner inte antikropparna som utvecklades under smulanens dräktighet någonstans. De representerar immunsystemets långsiktiga minne. Efter den andra graviditeten och förlossningen blir mängden antikroppar ännu högre, liksom efter den tredje och efterföljande.
Fara
Antikropparna som moderns immunitet producerar är mycket små i storlek, de kan lätt tränga in i moderkakan i barnets blodomlopp. Att komma in i barnets blod börjar moderns skyddande celler att hämma funktionen hos fostrets hematopoies.
Barnet lider, lider av syrebrist, eftersom sönderfallande röda blodkroppar är bärare av denna vitala gas.
Förutom hypoxi kan fostrets hemolytiska sjukdom utvecklas.och därefter en nyfödd. Det åtföljs av svår anemi. De inre organen i fostret förstoras - levern, mjälten, hjärnan, hjärtat och njurarna. Centrala nervsystemet påverkas av bilirubin, som bildas under nedbrytningen av röda blodkroppar och är giftigt.
Om läkare inte börjar agera i tid kan barnet dö i livmodern, födas död, födas med allvarlig skada på levern, centrala nervsystemet, njurarna. Ibland visar sig dessa skador vara oförenliga med livet, ibland leder de till djupt livslångt handikapp.
Diagnos och symtom
Kvinnan själv kan inte känna symtomen på den växande konflikten mellan hennes immunitet och fostrets blod. Det finns inga symtom som den blivande mamman kunde gissa om den destruktiva processen som pågår inuti henne. Laboratoriediagnostik kan dock upptäcka och spåra dynamiken i konflikten när som helst.
För att göra detta tar en gravid kvinna med Rh-negativt blod, oavsett vilken grupp och Rh-faktor av faderns blod, ett blodprov från en ven för innehållet av antikroppar i det. Analysen görs flera gånger under graviditeten, perioden 20 till 31 veckors graviditet anses vara särskilt farlig.
Antikroppstiter som erhållits som ett resultat av laboratorieforskning indikerar hur svår konflikten är. Läkaren tar också hänsyn till graden av mognad hos fostret, eftersom ju äldre barnet är i livmodern, desto lättare är det för honom att motstå en immunattack.
På det här sättet, titer 1: 4 eller 1: 8 vid 12 veckors graviditet är en mycket alarmerande indikatoroch en liknande antikroppstiter under en period av 32 veckor kommer inte att orsaka panik hos läkaren.
När en titer detekteras görs analysen oftare för att observera dess dynamik. I en allvarlig konflikt stiger titern snabbt - 1: 8 kan förvandlas till 1: 16 eller 1: 32 på en vecka eller två.
En kvinna med antikroppstitrar i blodet måste besöka ultraljudkontoret oftare. Genom ultraljud är det möjligt att övervaka barnets utveckling, denna forskningsmetod ger tillräckligt detaljerad information om huruvida barnet har hemolytisk sjukdom och till och med om vilken form det har.
Med den edematösa formen av fostrets hemolytiska sjukdom kommer en ultraljudsundersökning att avslöja en ökning av storleken på de inre organen och hjärnan, moderkakan tjocknar, mängden fostervätska ökar också och överstiger normala värden.
Om fostrets uppskattade vikt är två gånger högre än normen är detta ett alarmerande tecken. - fostrets dropp är inte utesluten, vilket kan leda till döden även i moderlivet.
Hemolytisk sjukdom hos fostret associerad med anemi kan inte ses vid ultraljud, men det kan diagnostiseras indirekt på CTG, eftersom antalet fosterrörelser och deras natur indikerar närvaron av hypoxi.
Om skador i centrala nervsystemet kommer att bli kända först efter barnets födelse, denna form av hemolytisk sjukdom hos fostret kan leda till en fördröjning i barnets utveckling, till hörselnedsättning.
Läkare i förlossningskliniken kommer att hantera diagnostik från den första dagen för registrering av en kvinna med en negativ Rh-faktor. De kommer att ta hänsyn till hur många graviditeter var, hur de slutade, om barn med hemolytisk sjukdom redan har fötts. Allt detta gör det möjligt för läkaren att förutsäga den möjliga sannolikheten för en konflikt och förutsäga hur allvarlig den är.
Under den första graviditeten kommer en kvinna att behöva donera blod en gång varannan månad, under den andra och efterföljande - en gång i månaden. Efter 32 veckors graviditet kommer analysen att göras en gång varannan vecka och från 35 veckor - varje vecka.
Om en antikroppstiter förekommer, vilket kan inträffa när som helst efter 8 veckor, kan ytterligare forskningsmetoder ordineras.
Med en hög titer som hotar barnets liv kan en kardocentes eller fostervattensprocedur ordineras. Förfarandena utförs under ultraljudskontroll.
Under fostervattensprov görs en injektion med en speciell nål och en viss mängd fostervatten tas för analys.
Med cordocentes tas blod från navelsträngen.
Dessa analyser gör det möjligt för oss att bedöma vilken blodgrupp och Rh-faktor som ärvs av barnet, hur allvarligt hans röda blodkroppar påverkas, vilken är nivån av bilirubin i blodet, hemoglobin och med 100% sannolikhet bestämma barnets kön.
Dessa invasiva förfaranden är frivilliga, kvinnan tvingas inte göra det. Trots den nuvarande utvecklingen av medicinsk teknik kan sådana ingrepp som kardocentes och fostervattensprov fortfarande orsaka missfall eller för tidig födsel, liksom död eller infektion hos barnet.
Förlossningsläkare-gynekolog som leder graviditeten kommer att berätta kvinnan om alla risker med att utföra ingrepp eller att vägra dem.
Möjliga konsekvenser och former
Resuskonflikt är farlig både under födelseperioden och efter hans födelse. Sjukdomen som sådana barn föds med kallas hemolytisk sjukdom hos nyfödda (HDN). Dessutom beror dess svårighetsgrad på mängden antikroppar som attackeras blodkropparna i smulorna under graviditeten.
Denna sjukdom anses vara svår, den åtföljs alltid av förfallet av blodceller, som fortsätter efter födseln, ödem, gulsot i huden, svår bilirubinförgiftning.
Ödem
Den allvarligaste är den edematösa formen av HDN. Med henne föds den lilla mycket blek, som om den är "uppsvälld", ödematös, med flera inre ödem. Sådana smulor är tyvärr i de flesta fall redan födda döda eller dör, trots alla ansträngningar från återupplivare och neonatologer, dör på kortast möjliga tid från flera timmar till flera dagar.
Gulsot
Den isteriska formen av sjukdomen anses vara mer gynnsam. Sådana spädbarn "får" ett par dagar efter födseln en rik gulaktig hudfärg, och sådan gulsot har inget att göra med den vanliga fysiologiska gulsot hos nyfödda.
Barnet har en något förstorad lever och mjälte, blodprover visar anemi. Nivån av bilirubin i blodet stiger snabbt. Om läkare misslyckas med att stoppa denna process kan sjukdomen förvandlas till kernicterus.
Kärn
Den nukleära typen av HDN kännetecknas av lesioner i centrala nervsystemet. En nyfödd kan få anfall och kan ofrivilligt röra ögonen. Tonen i alla muskler minskar, barnet är mycket svagt.
När bilirubin deponeras i njurarna inträffar så kallat bilirubininfarkt. En kraftigt förstorad lever kan normalt inte utföra de funktioner som den tilldelas av naturen.
Prognos
Läkare är alltid mycket försiktiga när det gäller att förutsäga HDN, eftersom det är nästan omöjligt att förutsäga hur skador på nervsystemet och hjärnan kommer att påverka utvecklingen av barnet i framtiden.
Barn får avgiftningsinfusioner vid återupplivning, det finns ofta behov av ersättning av blod eller plasmatransfusioner från givare. Om barnet på 5-7: e dagen inte dör av förlamning av andningscentret, ändras dock prognoserna till mer positiva och de är ganska godtyckliga.
Efter att ha lidit av hemolytisk sjukdom hos nyfödda suger barn dåligt och trögt, deras aptit minskar, sömnen störs och det finns neurologiska avvikelser.
Ganska ofta (men inte alltid) har sådana barn en betydande fördröjning i mental och intellektuell utveckling, de blir oftare sjuka, hörsel- och synskador kan observeras. Fall av anemisk hemolytisk sjukdom slutar säkrast, efter att nivån av hemoglobin i blodet i smulorna kan höjas utvecklas den ganska normalt.
En konflikt som har utvecklats inte på grund av skillnaden i Rh-faktorer, utan på grund av skillnaden i blodgrupper, fortsätter lättare och har vanligtvis inte så destruktiva konsekvenser. Men även med en sådan inkompatibilitet är det en sannolikhet på 2% att barnet kommer att utveckla ganska allvarliga störningar i centrala nervsystemet efter födseln.
Konsekvenserna av moderen är minimala. Hon kan inte känna närvaron av antikroppar på något sätt, svårigheter kan uppstå först under nästa graviditet.
Behandling
Om en gravid kvinna har en positiv antikroppstiter i blodet är detta inte en anledning till panik, utan en anledning att börja behandlingen och ta den på allvar från den gravida kvinnans sida.
Det är omöjligt att rädda en kvinna och hennes bebis från ett sådant fenomen som oförenlighet. Men medicin kan minimera riskerna och konsekvenserna av påverkan av moderns antikroppar på barnet.
Tre gånger under graviditeten, även om antikroppar inte förekommer under graviditeten, ordineras kvinnan behandling. Vid 10-12 veckor, 22-23 veckor och 32 veckor rekommenderas den blivande mamman att ta vitaminer, järnpreparat, kalciumpreparat, läkemedel som förbättrar ämnesomsättningen, syrebehandling.
Om upp till 36 veckor i graviditetsåldern inte hittades titrarna, eller de är låga, och barnets utveckling inte orsakar oro för läkaren, får kvinnan föda naturligt på egen hand.
Om titrarna är höga är barnets tillstånd allvarligt, så kan förlossningen utföras i förväg med kejsarsnitt. Läkare försöker stödja den gravida kvinnan med mediciner fram till den 37: e graviditetsveckan, så att barnet har möjlighet att "mogna".
Tyvärr är en sådan möjlighet inte alltid tillgänglig. Ibland måste du fatta ett beslut om ett tidigare kejsarsnitt för att rädda barnets liv.
I vissa fall, när barnet uppenbarligen ännu inte är redo att dyka upp i denna värld, men det är mycket farligt för honom att stanna kvar i sin mors liv, utförs intrauterin blodtransfusion till fostret.Alla dessa åtgärder utförs under kontroll av en ultraljudsscanner, varje rörelse hos hematologen är verifierad för att inte skada barnet.
I de tidiga stadierna kan andra metoder för att förebygga komplikationer användas. Så det finns en teknik för att sy en gravid kvinna med en bit av sin mans hud. En hudflik är vanligtvis implanterad på bröstets laterala yta.
Medan en kvinnas immunitet kastar all sin styrka för att avvisa ett hudfragment som är främmande för sig själv (och detta är flera veckor), minskar den immunologiska belastningen på barnet något. Vetenskapliga tvister om effektiviteten av denna metod avtar inte, men recensionerna av kvinnor som har gått igenom sådana förfaranden är ganska positiva.
Under andra hälften av graviditeten, med en etablerad konflikt, kan plasmaferes sessioner tilldelas den förväntade mamman, detta kommer att minska mängden och koncentrationen av antikroppar i moderns kropp, respektive, den negativa belastningen på barnet kommer också att tillfälligt minska.
Plasmaferes bör inte skrämma en gravid kvinna, det finns inte så många kontraindikationer för det. För det första är detta ARVI eller en annan infektion i det akuta stadiet, och för det andra hotet om missfall eller för tidig födsel.
Det kommer att vara cirka 20 sessioner. I ett förfarande rensas cirka 4 liter plasma. Tillsammans med infusionen av donatorplasma injiceras proteinpreparat, vilket är nödvändigt för både mor och barn.
Spädbarn som har drabbats av hemolytisk sjukdom får regelbundna undersökningar av en neurolog, massagekurser under de första månaderna efter födseln för att förbättra muskeltonen samt kurser om vitaminterapi.
Förebyggande
En gravid kvinna vid 28 och 32 veckor får en slags inympning - ett anti-rhesus immunglobulin injiceras. Samma läkemedel måste administreras utan att misslyckas till en kvinna i förlossningen efter förlossningen senast 48-72 timmar efter barnets födelse. Detta minskar sannolikheten för konfliktutveckling vid efterföljande graviditeter till 10-20%.
Om en tjej har en negativ Rh-faktor, hon behöver veta om konsekvenserna av abort under den första graviditeten. Det är önskvärt för sådana representanter för det rättvisa könet behålla den första graviditeten till varje pris.
Blodtransfusion utan att ta hänsyn till givarens och mottagarens Rh-anslutning är inte acceptabelt, särskilt om mottagaren har sin egen Rh med ett "-" tecken. Om en sådan transfusion äger rum ska ett antiresusimmunglobulin ges till kvinnan så snart som möjligt.
En fullständig garanti för att det inte kommer att finnas någon konflikt kan endast ges av en Rh-negativ man, dessutom helst med samma blodgrupp som hans utvalda. Men om detta inte är möjligt ska du inte skjuta upp graviditeten eller överge den bara för att en man och en kvinna har olika blod. I sådana familjer spelar planering för en framtida graviditet en viktig roll.
En kvinna som vill bli mamma måste genomgå blodprov för att upptäcka antikroppar mot protein D redan innan den "intressanta situationen" inträffar. Om antikroppar hittas betyder det inte att graviditeten måste avslutas eller att det är omöjligt att bli gravid. Modern medicin vet inte hur man ska eliminera konflikten, men den vet väl hur man minimerar dess konsekvenser för barnet.
Introduktionen av anti-rhesus-immunglobulin är viktigt för kvinnor vars blod ännu inte innehåller antikroppar som inte är sensibiliserade. De måste göra en sådan injektion efter en abort, efter till och med en liten blödning under graviditeten, till exempel med en lätt placentaavbrott, efter operation för en ektopisk graviditet. Om antikroppar redan finns, ska du inte förvänta dig någon speciell effekt av vaccinationen.
Vanliga frågor
Kan jag amma min bebis?
Om en kvinna med en negativ Rh-faktor har ett barn med en positiv Rh-faktor och det inte finns någon hemolytisk sjukdom, är amning inte kontraindicerad.
Spädbarn som har upplevt en immunattack och är födda med hemolytisk sjukdom hos nyfödda rekommenderas inte att äta bröstmjölk i två veckor efter administrering av immunglobulin till sin mor. I framtiden fattar neonatologer beslutet om amning.
Vid svår hemotisk sjukdom rekommenderas inte amning. För att undertrycka amning ordineras en kvinna efter förlossningen hormonella läkemedel som undertrycker mjölkproduktionen för att förhindra mastopati.
Är det möjligt att bära ett andra barn utan konflikt om det uppstod en konflikt under den första graviditeten?
Burk. Förutsatt att barnet ärver en negativ Rh-faktor. I det här fallet kommer det inte att finnas någon konflikt, men antikroppar i moderns blod kan detekteras under hela graviditetsperioden och i en tillräckligt hög koncentration. De kommer inte att påverka barnet med Rh (-) på något sätt, och du bör inte oroa dig för deras närvaro.
Innan de blir gravid igen, ska mamma och pappa besöka en genetiker som kommer att ge dem omfattande svar om sannolikheten för att deras framtida barn ärver en eller annan blodkaraktäristik.
Pappas Rh-faktor okänd
När den blivande mamman är registrerad i förlossningskliniken, omedelbart efter att hon har fått en negativ rhesus, inbjuds också det framtida barnets far till konsultationen för ett blodprov. Endast på detta sätt kan läkaren vara säker på att han vet exakt de ursprungliga uppgifterna om mor och far.
Om pappas rhesus är okänd, och det är omöjligt att bjuda in honom att donera blod av någon anledning, om graviditeten kom från IVF med givarsperma, då en kvinna kommer att ta ett blodprov för antikroppar lite oftareän andra gravida kvinnor med samma blod. Detta görs för att inte missa ögonblicket av konfliktens början, om någon.
Och läkarens förslag att bjuda in sin man att donera blod för antikroppar är en anledning att byta läkare till en mer kompetent specialist. Det finns inga antikroppar i mäns blod eftersom de inte blir gravida och inte fysiskt kommer i kontakt med fostret under sin frus graviditet.
Påverkas fertiliteten?
Det finns ingen sådan anslutning. Närvaron av en negativ rhesus betyder inte att det blir svårt för en kvinna att bli gravid.
Fertilitet påverkas av helt olika faktorer - dåliga vanor, koffeinmissbruk, övervikt och sjukdomar i urinvägarna, en belastad historia, inklusive ett stort antal aborter tidigare.
Är en medicinsk eller vakuumabort säkert för att avsluta den första graviditeten hos en Rh-negativ kvinna?
Detta är en vanlig missuppfattning. Och tyvärr kan ett sådant uttalande ofta höras även från läkare. Aborttekniken spelar ingen roll. Vad det än är, kommer barnets röda blodkroppar fortfarande in i moderns blodomlopp och får antikroppar att bildas.
Om den första graviditeten slutade med abort eller missfall, hur stora är riskerna för konflikt under den andra graviditeten?
Faktum är att storleken på sådana risker är ett relativt relativt begrepp. Ingen kan säga till närmaste procent om det kommer att bli en konflikt eller inte. Men läkare har viss statistik som uppskattar (ungefär) sannolikheten för sensibilisering av den kvinnliga kroppen efter en misslyckad första graviditet:
- kortvarigt missfall - + 3% till en eventuell framtida konflikt;
- artificiell graviditetsavbrott (abort) - + 7% till den troliga framtida konflikten;
- ektopisk graviditet och kirurgi för att eliminera det - + 1%;
- leverans i tid med ett levande foster - + 15-20%;
- leverans med kejsarsnitt - + 35-50% till en eventuell konflikt under nästa graviditet.
Således, om en kvinnas första graviditet slutade i abort, den andra vid missfall, uppskattas riskerna under graviditeten av den tredje till cirka 10-11%.
Om samma kvinna bestämmer sig för att föda en annan baby, förutsatt att den första födelsen gick bra på ett naturligt sätt, kommer sannolikheten för problemet att vara mer än 30%, och om den första födelsen slutade med kejsarsnitt, då mer än 60%.
Följaktligen kan alla kvinnor med en negativ Rh-faktor som planerar att bli mamma igen väga riskerna.
Indikerar närvaron av antikroppar alltid att barnet kommer att födas sjuk?
Nej, så är inte alltid fallet. Barnet skyddas av speciella filter i moderkakan, som delvis hämmar aggressiva moderantikroppar.
En liten mängd antikroppar kommer inte att skada barnet mycket. Men om moderkakan åldras i förväg, om mängden vatten är liten, om en kvinna är sjuk med en smittsam sjukdom (till och med en vanlig ARVI), om hon tar mediciner utan tillsyn från den behandlande läkaren, ökar sannolikheten för en minskning av placentafiltrets skyddsfunktioner avsevärt och risken för att föda en sjuk baby ökar ...
Man bör komma ihåg att antikroppar, om de förekommer, har en tillräckligt stor molekylär struktur under den första graviditeten, kan det vara svårt för dem att "bryta igenom" skyddet, men vid upprepad graviditet är antikropparna mindre, rörliga, snabba och "onda", därför blir den immunologiska attacken mer sannolik.
Finns det en konflikt under graviditeten, i motsats till alla förutsägelser och tabeller, mellan två negativa föräldrar?
Detta kan inte uteslutas, trots att alla befintliga genetiska tabeller och läror indikerar att sannolikheten tenderar att vara noll.
Några av de tre mamma-pappa-barnen kan visa sig vara en chimera. Chimerism hos människor manifesterar sig ibland i det faktum att när en gång transfunderat blod från en annan grupp eller rhesus "tar rot", och en person är en bärare av genetisk information om två typer av blod på en gång. Detta är ett mycket sällsynt och dåligt förstått fenomen, även om erfarna läkare aldrig kommer att rabattera det.
Allt som är relaterat till genetikfrågorna är inte väl förstådt än, och någon "överraskning" kan erhållas från naturen.
Historien känner till flera fall när en mor med Rh (-) och en far med en liknande rhesus hade ett barn med positivt blod och hemolytisk sjukdom. Situationen kräver noggranna studier.
För mer information om sannolikheten för Rh-konflikt under graviditeten, se nästa video.
