När ett par inte kan bli gravid under en längre tid och medicin inte kan hjälpa dem med läkemedel och andra metoder, rekommenderas in vitro-befruktning. Med IVF befruktas ägget utanför kvinnokroppen, i ett provrör. Om fusionen av könscellerna hos en man och en kvinna inte förekommer i laboratorieskålen är det för tidigt att förtvivla, eftersom en av metoderna för artificiell insemination - ICSI - kan komma till undsättning. Vi kommer att berätta om vad det är och hur ett sådant förfarande genomförs i den här artikeln.
Definition
Förkortningen "ICSI" kommer från engelska "ICSI" - IntraCytoplasmic Sperm Injection, vilket bokstavligen betyder "intracytoplasmatisk spermieinjektion". ICSI är en modern metod för att behandla olika former av infertilitet, vilket har gjort det möjligt för tusentals par med komplexa former av reproduktionsstörningar att hitta glädjen vid moderskap och faderskap.
Denna metod bör inte förväxlas med IVF i allmänhet eller med artificiell insemination. Med intrauterin insemination sker befruktning inuti kvinnokroppen, där den tillhandahålls av naturen - i den ampullära delen av ett av äggledarna. Spermierna injiceras helt enkelt genom en tunn kateter i livmoderhålan, vilket gör att fler manliga könsceller kan överleva och framgångsrikt nå ägget. I IVF befruktas ägget med spermier i ett petriskålar. I det här fallet "stormar" spermierna oocytmembranet på nästan samma sätt som de gör under naturliga förhållanden under naturlig befruktning.
ICSI krävs när spermier inte kan befrukta ett ägg även i ett embryologiskt laboratorium, med alla dess näringskompositioner, preliminär rening av utlösning från orenheter och sädesvätska. Då utför läkarna ett verkligt mirakel, vilket kräver mycket erfarenhet och ett visst "smycke" från dem - de injicerar den hälsosammaste spermierna med en tunn nål direkt under äggmembranet, i dess cytoplasmiska vätska. Genom att vara precis där det behövs har spermierna större chans att befruktas.
Med naturlig uppfattning, insemination eller IVF i en petriskål måste spermier övervinna flera hinder - den strålande kronan, det glänsande skalet på ägget, och bara de hårdaste kan tränga in under skalet. ICSI låter dig "förkorta" vägen.
Ryska läkare kallar oftast ICSI-metoden med den stressade sista vokalen, och endast läkare i St Petersburg, när de uttalar namnet på proceduren, betonar det första "jag".
Metoden användes först av belgiska läkare 1992. I Bryssels reproduktionscentrum hjälpte de på det här sättet till att bli barn till ett par som utan framgång hade behandlats för infertilitet och till och med haft flera IVF i 20 år.
I Ryssland rotade metoden lite senare, det viktigaste bidraget till dess utveckling gjordes av forskare från NIIAP - Scientific Research Institute of Obstetrics and Pediatrics. De första försöken att "manuellt" leverera spermier i ägget gjordes tidigare, redan under Sovjetunionens dagar, när de två första framgångsrika IVF: erna genomfördes i Moskva och Leningrad 1986. Men vid den tiden hade medicinen inte utrustning med hög precision som möjliggjorde noggrannhet på mobilnivå.
Idag finns det sådana möjligheter, ICSI-förfarandet anses vara högteknologiskt. Det utförs av medicinska skäl, som fastställs av hälsovårdsministeriets ordning, som fastställer förfarandet för att ge assisterad reproduktiv hjälp till ryssar.
Du kan göra ICSI antingen på egen bekostnad eller gratis - enligt en regional eller federal kvot.
Förfarandet utförs med makens spermier liksom med donatorns sperma, om det finns strikta medicinska indikationer för det eller på kvinnans egen vilja, om hon bor ensam, inte har en permanent sexpartner. Oftast rekommenderas ICSI för IVF med makens spermier, eftersom givarspermier har utmärkt "hälsa", bekräftat och bevisat genom laboratorietester. I vissa fall kan ICSI också utföras med givarens biomaterial, men detta är relevant om en kvinna är ensam och hennes äggceller på grund av ålder eller av andra skäl har för täta membran som inte kan trängas in ens av friska spermier.
Indikationer
Enligt statistik står IVF med ICSI för cirka 65% av alla in vitro fertilisationsprotokoll. Detta innebär att intracytoplasmatisk spermieinjektion är mycket efterfrågad. Behovet av ett högteknologiskt förfarande uppstår inte alltid. Det är indicerat för dåligt spermogram, vars orsaker inte kunde elimineras genom konservativ eller kirurgisk behandling. Här är bara några patologiska tillstånd där paret visas IVF + ICSI:
- Det totala antalet spermier i utlösning reduceras till en kritisk nivå (oligozoospermi), eller så är de frånvarande på grund av retrograd utlösning, eller utlösning inträffar inte alls.
- Mobiliteten hos de manliga könscellerna är märkbart försämrad (asthenozoospermia) - orörlig och stillasittande spermier dominerar i utlösning, liksom spermier med en felaktig rörelsebana, nedsatt koordination.
- Teratozoospermia är ett tillstånd där morfologiskt förändrade könsceller-mutanter dominerar i ejakulatet (två huvuden i en sperma, två svansar eller frånvaron av en svans, olika modifieringar av strukturerna hos den manliga reproduktionscellen.
- Förekomst av antispermantikroppar i sperma.
- Idiopatisk infertilitet, vars orsaker inte kunde identifieras efter en grundlig medicinsk undersökning.
- Låg kvalitet på äggceller orsakad av naturlig åldrande av äggceller (hos kvinnor över 40 år) eller andra orsaker (hormonella, medfödda, konsekvenserna av yttre negativa influenser etc.). Med vissa förändringar blir oocytmembranet ogenomträngligt för spermier.
- Misslyckade IVF-protokoll under två eller fler cykler, om kvaliteten på könscellerna hos en man och en kvinna i allmänhet motsvarar normerna.
Det bör noteras att ICSI gör det möjligt att bli föräldrar även i de svåraste situationerna, när inga andra metoder och metoder hjälper. Även om ejakulation inte förekommer eller om det inte finns en enda levande sperma i sperma, har läkare alltid den praktiska möjligheten att utföra ett kirurgiskt urval av könsceller, till exempel för att göra en testikelbiopsi.
Det räcker att få bara några normala celler (medan det finns tiotals miljoner av dem i utlösning!) För att ICSI ska lyckas.
Hur görs det?
ICSI är ett otroligt "känsligt" arbete. Det är absolut omöjligt att injicera en liten spermatozon i äggcytens cytoplasmiska utrymme med en konventionell injektionsnål, cellerna kommer att skadas och det är inte möjligt att få ett embryo. För ICSI används hydrauliska eller elektriska mikromanipulatorer. De är mycket exakta. Hela processen sker under kraftfulla mikroskop.
För att "arbeta" med ett så litet material som mänskliga celler krävs specialverktyg - mikronålar och mikrosugkoppar. Dessa verktyg fäster vid manipulatorer. Och sedan liknar doktor-embryologens arbete en fantastisk film - han gör rörelser med egna händer och genom joysticks upprepar manipulatorn sina rörelser, men bara i mikroskopisk skala.
För befruktning är det viktigt att spermiernas DNA-uppsättning inte ändras. Därför är de andra delarna av spermierna i huvudsak onödiga. I det första steget väljer embryologen det mest hälsosamma och morfologiskt normala spermiet och placerar det på arbetsytan under mikroskop. Därefter avbryter mikronålens manipulator spermiens svans. Cellen blir orörlig - det gör det lättare att arbeta vidare med den.
Det finns inget behov av en svans med ICSI, för cellen behöver inte simma någonstans, sträva, röra sig. Det mest värdefulla - DNA, är i spermiernas huvud.
Spermierna kvar utan svans dras in i en mikropipettnål. Oocyten bibehålls av mikrosugkoppen. Sugkoppen är placerad till vänster, mikronålen med spermier inuti är insatt mittemot - till höger. Efter att oocytmembranet har punkterats injiceras innehållet i mikronålpipetten i den cytoplasmiska vätskan i ägget.
På frågan om ägget kan drabbas av en punktering kan svaret vara jakande. Men sannolikheten för skada på äggcellen, enligt tillgänglig medicinsk statistik, överstiger inte 1%. I andra fall sträcker sig äggskalet, som är ganska elastiskt av naturen, snabbt vid punkteringsstället och inuti det börjar de viktigaste fusionsprocesserna av det framtida moderns genetiska material och den framtida fadern.
Ägget rengörs, placeras i en speciell näringslösning, där det kommer att finnas kvar de närmaste dagarna. Embryologer kommer att odla embryot om befruktning ägde rum innan beslutet fattades att överföra det till kvinnans livmoder.
Procedur steg för steg
ICSI finns inte som ett separat program, det är en del av IVF-protokollet. Därför är huvudstadierna av IVF + ICSI nästan samma som i konventionell IVF, i vilket protokoll det inte finns något behov av intracytoplasmatisk injektion av spermatozoer. Om IVF med ICSI rekommenderas för dig, fortsätter proceduren i flera steg.
Träning
I det förberedande skedet bör båda parterna eller kvinnan (om befruktning planeras genomföras med givarsperma) genomgå en detaljerad läkarundersökning och klara en stor lista med tester. Standardlistan för en kvinna inkluderar allmänna urin- och blodprov, blodprov för HIV, syfilis, infektiös viral hepatit B och C, för TORCH-infektioner, för hormoner, för antispermantikroppar.
Det är absolut nödvändigt att genomgå en gynekologisk undersökning, som på uppdrag av Rysslands hälsovårdsministerium inkluderar ultraljud av bäckenorganen och bröstkörtlarna (för kvinnor över 39 år - mammografi), kolposkopi, hysteroskopi, bestämning av äggledarnas öppenhet, samt analyser av ett vaginalt utstryk för bakterier, mikroflora och infektioner.
Huvudanalysen för en man är ett spermogram. Det måste göras minst två gånger tre månader före IVF. Med dåligt spermogram indikeras terapi för att förbättra kvaliteten på könsceller, för vilka vitamin- och mineralpreparat används, biologiskt aktiva tillsatser som förbättrar spermatogenesprocessen.
Förutom spermogrammet, som den reproduktiva läkaren kommer att förlita sig på när man utarbetar ett individuellt IVF-protokoll, bör en man genomgå bröstfluorografi, ta blodprov, både allmänt och för HIV, syfilis och sexuellt överförbara sjukdomar, samt ta ett smet från urinrör.
Samlingen av alla nödvändiga tester tar vanligtvis 2-3 månader. Denna tid bör användas effektivt av paret - sluta röka och vägra att ta alkoholhaltiga drycker, börja äta rätt, berika kosten med kött, fisk, keso och andra mejeriprodukter och surmjölkprodukter, grönsaker och frukt. Paret bör gå in för sport, men undvika överdriven fysisk ansträngning.
Du bör inte besöka badhuset, bastun. Detta förbud gäller särskilt representanter för det starkare könet, som inför donationen av spermier för IVF inte kan utsätta pungen för någon värmeeffekt på tre månader. Överhettning av könsorganen i den kan försämra utlösningens prestanda avsevärt vid ett avgörande ögonblick.
Protokollinmatning och stimulering
Med analyserna och slutsatsen från terapeuten att kvinnan är antagen till IVF-protokollet, bör du kontakta reproduktionsspecialisten 14-15 dagar innan nästa menstruation börjar. Vid det första besöket på kliniken kommer paret att underteckna nödvändiga dokument och kommer att informeras om vilken typ av protokoll som valts av läkaren. Om ett långt protokoll väljs kan en kvinna, även före menstruationens början, ordineras hormonella läkemedel som undertrycker äggstockarnas arbete och orsakar ett tillstånd som liknar klimakteriet. Efter 2-3 veckor ordineras kvinnan andra hormoner som stimulerar den snabba mognaden av folliklarna i äggstockarna.
Med ett kort protokoll klarar de sig utan föregående undertryckande av de kvinnliga reproduktionskörtlarna. Men scenen att ta hormoner efter menstruationen (på 5-6: e dagen i cykeln) är nödvändigtvis närvarande.
Under hela scenen går en kvinna ofta till en ultraljudsundersökning och donerar blod för hormoner. Detta gör det möjligt för läkaren att bedöma hastigheten på follikeltillväxt och förhindra ett otillräckligt svar på äggstockarna på hormonell stimulering - det kan vara otillräckligt eller överdrivet. Om det är otillräckligt kanske du inte får det antal mogna ägg som krävs för ICSI, och om för mycket kan hyperstimuleringssyndrom utvecklas, vilket i sig är mycket farligt för kvinnors hälsa.
Så snart folliklarna (minst tre) når en storlek på 16 till 20 mm, injiceras kvinnan med hCG. Detta hormon gör det möjligt för äggen i folliklarna att mogna i ett accelererat läge i 36-37 timmar, varefter en äggstockspunktion kan utföras.
Hämtning av ägg och spermier
Sperma för ICSI-proceduren erhålls på traditionellt sätt - genom onani. Om det för leveransen av analysen är tillåtet för en man att samla in material hemma och leverera det till laboratoriet senast 40 minuter senare, är det nödvändigt att donera spermier för IVF i en klinik direkt den dag då befruktning planeras.
Den här dagen anländer paret till kliniken tillsammans - mannen går till ett separat rum för att samla ut ejakulat, som omedelbart levereras till laboratoriet. Om onani inte hjälper (mannen har ingen erektion, underkroppen är förlamad, det finns inget ejakulat eller retrograd ejakulation inträffar) utförs proceduren för att samla könsceller under anestesi genom testikelbiopsi eller spermiextraktion från epididymis.
Om proceduren utförs med hjälp av sperma från givare levereras den från kryobanken, tinas långsamt upp i förväg och spermieräkningarna undersöks efter kryokonservering.
I laboratoriet genomgår en mans biologiska material primär rengöring, frigöring från sädesvätska. Bland de återstående koncentrerade spermierna isoleras endast de bästa cellerna genom mikroskopisk undersökning, de placeras i ett näringsmedium.
En kvinna punkteras för att få ägg. Förfarandet utförs under generell anestesi, som administreras intravenöst. Med en lång tunn nål, aspiration under kontroll av ultraljud, görs en punktering genom slidan, nålen förs ut till de mogna folliklarna och vätskan dras ut ur dem tillsammans med äggcellerna.
Patienten stannar kvar på kliniken några timmar till för att återhämta sig efter anestesi. Läkare övervakar hennes tillstånd. Från punkteringsdagen förskrivs hon progesteronpreparat, vilket hjälper till att förbereda endometrium för embryoimplantation.
De resulterande äggen skickas till samma embryologiska laboratorium. De befrias från follikulär vätska, tvättas, räknas och kvaliteten på materialet bedöms. De bästa och mest livskraftiga äggen får gödsla.
Befruktning och överföring
Efter att läkaren använt en mikromanipulator för att överföra den valda spermierna till äggen börjar observationsperioden. Om allt gick bra, registreras de första ändringarna på mikroskopisk nivå efter cirka 16 timmar, och på en dag kan embryologen säga exakt hur många embryon som erhölls.
Odling av embryon varar från 2 till 6 dagar - det beror på protokollet och individuella rekommendationer. Sedan fattas ett beslut att överföra embryona till kvinnans livmoder. Denna procedur är snabb, det kommer inte att ge patienten några obehagliga känslor alls. En liten mängd näringsmedium med ett förutbestämt antal embryon kommer att injiceras i livmoderhålan med en tunn kateter.
Å ena sidan ökar ett större antal embryon sannolikheten för graviditet, men å andra sidan skapar det risken för flera graviditeter, och inte alla par är överens om tripplar eller tvillingar. Bioetik rekommenderar att läkare väljer det optimala antalet embryon och övertygar sina patienter att inte överskrida det - i Ryssland är det 2-3 embryon.
Resektion (avlägsnande av "extra" embryon efter implantation) skapar moraliska problem för många par, och de flesta världsreligioner ser det som en abort.
Det rekommenderas att begränsa fysisk aktivitet efter överföringen. En kvinna får sjukskrivning och hon kan tillbringa flera dagar i sängen med gott samvete.
Väntetiden varar 14 dagar efter överföringen, då kan kvinnan göra ett blodprov för hCG för att se om en graviditet har inträffat. Efter ytterligare en vecka kan du göra det första ultraljudet för att bekräfta och bedöma livmodern, äggstockarna och embryona.
Effektivitet
Effektiviteten av in vitro-befruktning med användning av ICSI i protokollet ökar sannolikheten för graviditet. Om konventionell IVF slutar bara under 35-45% av graviditeten är framgångsgraden efter intracytoplasmatisk spermieinjektion något högre - på nivån 50-55%.
Embryon efter ICSI utvecklas mer framgångsrikt, eftersom spermierna för befruktning används, utan överdrift, selektiva. I 85% av de lyckade graviditeterna får en kvinna ett helt friskt barn. Tyvärr skiljer sig andelen misslyckad graviditet och komplikationer vid födsel efter ICSI inte från samma indikator efter konventionell IVF - 20% av gravida kvinnor tappar sina barn i de tidiga stadierna av olika skäl - missfall, outvecklad graviditet, ektopisk graviditet.
Framtida föräldrar borde veta det ICSI garanterar inte fullständig frånvaro av medfödda avvikelser hos fostret, för till skillnad från naturlig befruktning, som inträffar flera timmar efter ägglossningen, med ICSI finns det inget naturligt val.
Med naturlig uppfattning "rensas spermierna ut" vid varje steg i könsorganets passage, när de försöker bryta igenom membranet med ägg. Under ICSI finns det inget sådant urval, och det finns därför fortfarande sannolikheten för att få en baby med patologier.
Många läkare och forskare är säkra på att ett barn som blir gravid av ICSI sannolikt kommer att ärva sjukdomar hos sina föräldrar, som inte tillät dem att bli gravid. Om naturen inte har gett ett par möjlighet att reproducera, så skyddar den mänskligheten från födelsen av sjuka individer. Själva metoden har inget att göra med det. Detta är bara ett försök från människor att "lura" naturen och tvinga den att ändra sitt beslut.
Det är därför det rekommenderas att ett par besöker en genetiker före ICSI, för att göra tester för kompatibilitet och karyotypning.
Om läkaren har uppgifter om ärftliga sjukdomar, kommer han också att rekommendera att utföra diagnostik före implantation efter embryodling - att "screena ut" de embryon som har ärvt sjukdomen och att bara plantera friska embryon i livmodern.
Fördelar och nackdelar
Förberedelser för IVF med ICSI är identiska med det vanliga preparatet för in vitro-befruktning, paret behöver inte göra något speciellt, och detta är det första plus. Den otvivelaktiga fördelen med metoden är den ökade sannolikheten för en lyckad graviditet. Men minus är fortfarande att sannolikheten är något högre än 50-55%, återigen, garanterar inte ett par att de kommer att kunna bli framtida föräldrar i det nuvarande protokollet.
Fördelarna inkluderar de avancerade funktioner som tekniken ger par. Detta är kvinnans ålder (över 40 och till och med 45 år, om det behövs), förmågan att utföra in vitro-befruktning med HIV hos en man utan risk för infektion för det ofödda barnet och ett antal andra situationer, från vilka det är ganska svårt att hitta en rimlig väg ut med andra metoder.
En uppenbar nackdel är kostnaden för proceduren, den är mycket hög. Om det inte är möjligt att bli gravid första gången kommer pengarna inte att återlämnas till paret och nästa protokoll måste åter betalas till full kostnad.
Dessutom kan ibland denna metod inte tillämpas alls - ett antal somatiska och psykiska sjukdomar, tumörer, inflammatoriska sjukdomar och missbildningar eller posttraumatiska förändringar i livmodern och äggstockarna är kontraindicerade. Det finns inga kontraindikationer från en mans sida.
Pris
ICSI i protokollet leder till en oundviklig och ganska påtaglig kostnad för IVF. Kostnaden påverkas av den utvalda regionen, en specifik medicinsk institution. I genomsnitt ökar kostnaden på grund av behovet av spermieinjektion i oocytens cytoplasmatiska vätska med 50-125 tusen rubel.
Med tanke på att genomsnittspriset för IVF i Ryssland 2018 är 140-250 tusen rubel, är det inte svårt att beräkna lägsta och högsta kostnad för samma procedur, men med ICSI, - 190-370 tusen rubel.
Tro inte de frestande reklamerbjudandena från kliniker, som på Internet anger priserna för ICSI och IMSI (urval av de bästa spermierna) inom 15 tusen rubel. Detta är helt klart ett reklamflytt, för i det här fallet anges en ofullständig kostnad. Efter att ha lagt till kostnaden för läkemedel, reagenser och odlingsmedier, kostnaden för punktering, kommer mängden att växa till de genomsnittliga ryska värdena.
Priset är högt, det finns inga garantier för framgång - det är det som hindrar många par från att försöka bli gravid med den här metoden. Det finns goda nyheter för dem - nu ingår ICSI i programmet för statligt stöd för IVF. För proceduren kan du få en federal eller regional kvot och göra det gratis enligt den obligatoriska medicinska försäkringspolicyn. Det är sant att kvotens belopp är 141 tusen rubel 2018. Det täcker kanske inte hela kostnaden för protokollet. I det här fallet måste du betala skillnaden själv.
Recensioner
Positiv feedback om ICSI från de flesta kvinnor som bestämde sig för att dela sin egen erfarenhet med andra på tematiska forum råder. Många, även efter flera misslyckade IVF-försök, lyckades bli barn första gången efter protokollet med ICSI-befruktning.
Man kan dock inte ignorera andra recensioner, där kvinnor beskriver sina två, tre eller flera misslyckade ICSI-försök. Det finns till och med isolerade recensioner av fostrets patologier som avslöjats som ett resultat av screening under graviditeten, vilka kvinnor tenderar att "avskriva" specifikt till ICSI-metoden, eftersom kvaliteten på spermatozoer, även det bästa valet som embryologen hade, lämnar mycket att önska.
Kvinnor som inte vill uppleva en tung hormonell belastning, särskilt efter flera misslyckade IVF-stimulerade protokoll, går ofta med på ICSI i den naturliga cykeln. Sannolikheten för framgång utan användning av hormoner är flera gånger lägre, eftersom endast 1 ägg kan erhållas (i det sällsynta fallet två). Och detta garanterar inte att båda kommer att vara lämpliga för proceduren, kommer att befruktas och överföras till livmodern.
Oftast hävdar kvinnor som har turen att ha en graviditet efter ICSI att de implanterades med två embryon - det ena befruktades i en petriskål med den konventionella IVF-metoden och den andra befruktades med ICSI för att öka chanserna för en framgångsrik efterlängtad graviditet.
Om läkare rekommenderar ICSI rekommenderas erfarna kvinnor att noggrant välja en klinik och en speciell läkare. Var noga med att läsa all tillgänglig information om specialisten, med recensioner av hans patienter.
Om du kan kontakta dem personligen, se till att du gör det och prata. Detta hjälper dig att bättre förbereda dig mentalt för det kommande förfarandet och, med rätt attityd, gå till läkaren för din framtida lycka.
För information om hur ICSI-proceduren går, se nästa video.
